Hysterectomies Radical con Preservación Nerviosa: Reporte de Casos y revisión de la literatura

Dr. Absalón Montoya Guivin

Durante los últimos 100 años, los principios de la cirugía oncológica han preferido la resección tipo halstediana en block a la cirugía conservadora. El tratamiento primario de cáncer de cuello uterino con histerectomía radical se ha desarrollado y refinado en los últimos 100 años. La evolución en el manejo quirúrgico de cáncer de cuello uterino ha sido muy diversificada. Actualmente, son cuatro las principales escuelas de manejo: (1) histerectomía radical modificada para la mayoría de pacientes, con uso selectivo de tratamiento adyuvante; (2) histerectomía radical con resección parametrial completa para la mayoría de pacientes; (3) individualización de la resección quirúrgica con enfoques conservadores (traquelectomía radical) y ultraconservadores (cono frio); y (4) histerectomía radical con preservación nerviosa que intenta mantener la radicalidad.

Algunos estudios han reportado resultados oncológicos comparables y morbilidad reducida con una cirugía menos radical para cáncer de cérvix. Los factores de selección y el uso de radioterapia adyuvante significativamente confunden la validez de estos resultados. Estos datos sugieren que puede ser posible identificar un subtipo de pacientes con muy bajo riesgo de compromiso parametrial (o parametrial lateral), que pueden ser candidatas para resección modificada o no resección de los parametrios.

Durante los últimos 20 años, algunos centros han reportado estudios detallados de las técnicas de “resección extensa” de los parametrios, encontrando enfermedad parametrial oculta en el 13-39% de las pacientes (1, 2). Muchos centros oncológicos consideran la parametrectomía completa como el estándar cuando desarrollan una histerectomía radical para cáncer de cérvix precoz.

Varios estudios han evaluado los nervios pélvicos autonómicos durante la cirugía como estructuras quirúrgicas importantes y han descrito procedimientos con preservación nerviosa sin disminuir la radicalidad quirúrgica pero con menor morbilidad.

Finalmente, la evidencia científica muestra que podemos reducir la radicalidad en pacientes seleccionadas o mantener el enfoque radical preservando nervios autonómicos.

Nuestro reporte de casos, pretende presentar las tres primeras pacientes llevadas a histerectomía radical con preservación de nervios y la morbilidad operatoria asociada al procedimiento en el Departamento de Ginecología Oncológica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas “Eduardo Cáceres Graziani”.

Caso No 1

Mujer de 59 años, natural y procedente de Lima, madre de 4 hijos, historia de 2 parejas sexuales y primera relación sexual a los 20 años, que ingresa a nuestra institución con un tiempo de enfermedad de 4 meses, sin sintomatología específica y con un frotis de Papanicolaou reportado como citología de carcinoma y biopsia de cérvix de Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado no queratinizante. A la exploración clínica no se evidencian adenomegalias periféricas, cérvix sangrante irregular sin tumores exofíticos, el tacto rectal fue negativo, se realiza una colposcopia reportada como no satisfactoria con epitelio acetoblanco grueso, sangrante irregular en ambos labios. Se realizó un cono frio diagnóstico el cual informó: Carcinoma poco diferenciado microinvasor de 15 mm de extensión y 3mm de profundidad, con margen de sección endocervical en contacto con la neoplasia, catalogada como Cáncer de cérvix IB1 es llevada a Histerectomía radical con preservación de nervios, con un tiempo operatorio de 3 horas 15 minutos y un delta de hemoglobina de 3 gr., el postoperatorio cursó sin morbilidad febril, tuvo retiro de sonda vesical al 4o día postoperatorio con residuo vesical de 5 cc, es dada de alta. El informe anatomopatológico reportó cervicitis aguda y crónica con cambios reparativos, permeación linfovascular ausente, cuerpo uterino, parametrios (parametrio derecho 4 x 3 cm, parametrio derecho de 3.5 x 2.5 cm) y vagina sin infiltración neoplásica, ganglios pélvicos sin infiltración neoplásica.

Caso No 2

Mujer de 45 años, natural de Arequipa, procedente de Lima, madre de 2 hijos, historia de 1 aborto, 2 parejas sexuales y primera relación sexual a los 19 años, que ingresa a nuestra institución con una biopsia de Neoplasia Intraepitelial Cervical tipo 3, con tiempo de enfermedad de 2 meses caracterizado por discreto dolor pélvico. A la exploración clínica no se evidencia adenomegalias periféricas, cérvix central sin lesiones, el tacto rectal fue negativo. La colposcopía fue no satisfactoria, con epitelio acetoblanco grueso y punteado grueso en ambos labios, yodonegativas a la aplicación de lugol. La biopsia de cérvix fue informada como carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado no pudiendo precisar profundidad de invasión extromal. Se realizó cono frio diagnóstico el cual informó: Carcinoma epidermoide de 8 mm de extensión y 2 mm de profundidad, con márgenes de sección libres de neoplasia, catalogada como Cáncer de Cérvix IB1 es llevada a Histerectomía radical con preservación de nervios, con un tiempo operatorio de 4 horas y un delta de hemoglobina de 3 gr., el postoperatorio cursó sin morbilidad febril, tuvo retiro de sonda vesical al 5o día postoperatorio con residuo vesical de 20 CC. El informe anatomopatológico reportó cervicitis crónica, con cambios reparativos, permeación linfovascular ausente, cuerpo uterino, parametrios (parametrio derecho 4 x 3.5 cm, parametrio derecho de 4 x 2.5 cm) y vagina sin infiltración neoplásica, ganglios pélvicos sin infiltración neoplásica.

Caso No 3

Mujer de 40 años, natural y procedente de Chancay, madre de 3 hijos, historia de 3 abortos, 2 parejas sexuales y primera relación sexual a los 16 años, que ingresa a nuestra institución con una biopsia de Adenocarcinoma infiltrante de cérvix, con tiempo de enfermedad de 1 meses caracterizado por discreto sangrado genital. A la exploración clínica no se evidencia adenomegalias periféricas, cérvix central con presencia de tejido friable y sangrante en canal cervical, el tacto rectal reportó parametrio izquierdo acortado pero no infiltrado.  La revisión de láminas de la biopsia de cérvix fue informada como Adenocarcinoma tipo endocervical usual moderadamente diferenciado; el curetaje endocervical fue informado como Adenocarcinoma tipo endometroide por lo que se realizó inmunohistoquímica complementaria reportando receptor de estrógenos positivo, Vimentina positivo focal, Antigeno Carcinoembrionario Negativo, p16 positivo, BCL2 negativo; siendo compatible con Adenocarcinoma tipo endocervical usual. Se realizó cono frio diagnóstico el cual informó: Adenocarcinoma infiltrante tipo endocervical usual, bien diferenciado multifocal, infiltración vertical 7.0 mm con margen profundo comprometido y permeación linfovascular ausente; fué catalogada como Cáncer de Cérvix IB1 es llevada a Histerectomía radical con preservación de nervios y salpingo-oforectomia bilateral, con un tiempo operatorio de 3 horas y 30 minutos y un delta de hemoglobina de 0.5 gr., el postoperatorio cursó sin morbilidad febril, tuvo retiro de sonda vesical al 3o día postoperatorio con residuo vesical de 20 CC. El informe anatomopatológico reportó foco único de 2.5 mm de adenocarcinoma endocervical residual, asociado a foco único de NIC-II, permeación linfovascular ausente, cuerpo uterino, ovarios, trompas de falopio, parametrios (parametrio derecho de 7.5 c, parametrio izquierdo de 5cm) y vagina sin infiltración neoplásica, ganglios pélvicos sin infiltración neoplásica.

Discusión.

Un incremento del número de modificaciones técnicas de la histerectomía radical ha ocurrido desde su descripción inicial (3). EL objetivo de estas modificaciones ha sido reducir la morbilidad. Las causas mayores del deterioro de la calidad de vida después de una histerectomía radical están relacionadas al daño intraoperatorio de la inervación del plexo autonómico pélvico que frecuentemente resulta en morbilidad urológica iatrogénica y en disfunción gastrointestinal o disfunción sexual.

El concepto y la técnica de la histerectomía radical con preservación de nervios fue descrita por primera vez en Japón por Kobayashi (4, 5), a pesar del gran número de publicaciones no existe un consenso acerca de cómo esta preservación de nervios debe ser dirigida a las pacientes. La falta de estudios randomizados que comparen la efectividad y complicaciones de la técnica de preservación de nervios contra la histerectomía radical tradicional ha sido la principal barrera para el uso de esta técnica. La histerectomía radical con preservación de nervios puede proporcionar la posibilidad de mejorar la calidad de vida a través de una reducción de la disfunción vesical, incluyendo disminución de la disfunción sexual y gastrointestinal, sin comprometer la radicalidad (6).

Dado que la radicalidad está directamente relacionada a la morbilidad, quizás el método más obvio para minimizar la disfunción visceral pélvica y mejorar la calidad de vida es reducir la radicalidad,

Realizando una histerectomía radical modificada clase II, que ofrece mejores resultados en termino de morbilidad e iguales resultados oncológicos comparada con la histerectomía radical clase III (7).

A pesar del alto nivel de evidencia que apoya estos resultados, los límites admisibles para la radicalidad parametrial aun representan una materia de debate como resultado de la potencial existencia de ganglios parametriales randomizados que se encuentran comprometidos con tumores de diseminación temprana (13-69%) y que pueden ser evaluados cuando se realiza la parametrectomia completa en la histerectomía radical tipo III (1-2). La Histerectomía radical tipo III con preservación de nervios permite la resección completa y radical del parametrio sin comprometer la función de las vísceras pélvicas (8-11). Minimizar la injuria de la inervación autonómica es la clave (Tabla 1) (figura 1) (12).

La morbilidad temprana y el impacto en la función vesical de la Histerectomía radical tipo III con preservación de nervios no difiere significativamente de la histerectomía radical tipo II. (Tabla 2) (Figura 2) (13).

La disfunción vesical después de la histerectomía radical es causada por una disrupción parcial de la fibras nerviosas autonómicas que atraviesan el para cérvix para inervar la vejiga. La patogénesis de la disfunción vesical después de una histerectomía radical es multifactorial, y aún continúa poco clara. Después de la histerectomía radical, los cambios ocurren en dos fases. La fase inicial hipertónica, que es caracterizada por una vejiga pequeña y espástica. Durante la cirugía, el trauma y la denervación selectiva resulta en la dominancia parasimpática, llevando a hiperexcitabilidad del musculo liso (14, 15). La segunda fase es la hipotónica, con una vejiga sobredistendida, que resulta de un mal manejo durante el periodo postoperatorio cuando la vejiga se sobredistiende en el postoperatorio temprano. El cuidado postoperatorio debe evitar la retención urinaria (14-16)

El diseño de los estudios randomizados comparando la histerectomía radical tipo III tradicional y la histerectomía radical tipo III con preservación de nervios se enfrenta a múltiples dilemas. ¿Es posible éticamente diseñar un estudio que identifica las fibras autonómicas pélvicas y deliberadamente las corte?

Conclusiones.

El manejo quirúrgico ideal del cáncer de cérvix debe reducir la morbilidad temprana y tardía sin comprometer el control oncológico de la enfermedad. La individualización de la radicalidad aún es un tema controversial. El tipo de radicalidad en cáncer de cérvix debe ser basado en la evaluación preoperatoria de factores de riesgo. El concepto de preservación de nervios autonómicos durante la histerectomía radical es el estándar en muchos centros oncológicos. Sin embargo no hay estudios randomizados y prospectivos que la comparen con la histerectomía radical tipo III tradicional. Nosotros creemos que estos estudios son necesarios.

Bibliografía

Girardi F, Lichtenegger W, Tamussino K, et al. The importance of parametrial lymph nodes in the treatment of cervical cancer. Gynecol Oncol. 1989; 34:206–11.

Benedetti-Panici P, Maneschi F, Scambia G, et al. Lymphatic spread of cervical cancer: an anatomical and pathological study based on 225 radical hysterectomies with systematic pelvic and aortic lymphadenectomy. Gynecol Oncol. 1996;62:19–24.

Meigs JV. Radical hysterectomy with bilateral dissection of pelvic lymph nodes: surgical treatment of cancer of the cervix. New York: Grune & Stratton; 1954.

Kobayashi T. Abdominal radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy for cancer of the cervix. Tokyo: Nanzando; 1961. p. 178–87.

Fujii S. Anatomic identification of nerve-sparing radical hysterectomy: a step-by-step procedure. Gynecol Oncol. 2008;111(2 Suppl):S33–41.

Brucker PS, Yost K, Cashy J, et al. General population and cancer patient norms for the Functional Assessment of Cancer Therapy General (FACT-G). Eval Health Prof. 2005;28:192–211.

Landoni F, Maneo A, Cormio G, et al. Class II versus class III radical hysterectomy in stage IB–IIA cervical cancer: a prospective randomized study. Gynecol Oncol. 2001;80:3–12.

Raspagliesi F, Ditto A, Fontanelli R, et al. Type II versus type III nerve-sparing radical hysterectomy: comparison of lower urinary tract dysfunctions. Gynecol Oncol 2006; 102: 256–62.

Margina JF, Goodrich MA, Weaver AL, Podratz KC. Modified radical hysterectomy: morbidity and mortality. Gynecol Oncol 1995; 59: 277–82.

Querleu D, Marducci F, Poulard V, et al. Modified radical vaginal hysterectomy with or without laparoscopic nerve-sparing dissection: a comparative study. Gynecol Oncol 2002; 85: 154–58.

Plante M, Roy M. New approaches in the surgical management of early stage cervical cancer. Curr Opin Obstet Gynecol 2001;

13: 41–46.

Spino-Strebel E, Thaddeus J, et al. A Comparison of the Feasibility and Safety of Nerve-Sparing Radical Hysterectomy With the Conventional Radical Hysterectomy. Int J Gynecol Cancer 2010;20: 685-690

Raspagliesi F, Ditto A, et al. Type II versus Type III Nerve-sparing Radical hysterectomy: Comparison of lower urinary tract dysfunctions. Gynecologic Oncology 102 (2006) 256–262

Jackson KS, Naik R. Pelvic floor dysfunction and radical hysterectomy. Int J Gynecol Cancer 2006; 16: 354–63.

Woodside JR, McGuire EJ. Detrusor hypertonicity as a late complication of a Wertheim hysterectomy. J Urol 1982; 127: 1143–45.

Byrom J, Redman CW. Urinary dysfunction following radical hysterectomy (based on various types, Piver classifications). CME J Gynecol Oncol 2002; 7: 51–53.